Umsetzung PrüfvV 2020 und MDK-Reformgesetz

Tag 1

• Rechtliche Rahmenbedingungen 2020

Rechtliche Rahmenbedingungen für das MDK-Reformgesetz und die PrüfvV-Übergangsregelungen bis zum 30. Juni 2020

• Endgültige Rechnungsstellung für Krankenhäuser
  • Nur noch ein Aufschlag? Wann ist die Akte vollständig?
  • Sind wirklich keine Korrekturen mehr möglich?
  • Was bedeutet das für die Medizinische Dokumentation?
  • Primäre Fehlbelegung: Was sind die Konsequenzen?
  • Sekundäre Fehlbelegung: Korrektur vor Rechnung?
  • Welche Rechnung verlässt wie das Krankenhaus?
• Höhe und Ausmaß für Strafzahlungen von Krankenhäusern für 2020
  • Gilt das Entlassungs-, Rechnungs- oder das Gutachtendatum?
  • Bei welchen Patienten werden diese fällig? Wie werden sie berechnet?
  • Rückmeldung an die Fachabteilungen: Änderungen und Strategien
  • Welche Konsequenzen ergeben sich für das Fallspektrum?
• Keine OPS-Komplexkodes-Prüfung ab 2020: Alles gut?
  • Strukturprüfungen alle 1-2 Jahre: Von wem? Nach welchen Regeln?
  • Wie lange sind die „MD-Siegel“ gültig?
  • Indikation und Verweildauer wird weiter geprüft!
  • Dokumentation der Struktur- und Prozessvorgaben
• Verpflichtender Falldialog vor dem Gang zum Sozialgericht (ab Juli 2020)
  • Das MDK-Urteil ist für die Krankenkassen verbindlich
  • Lösung von strittigen Fällen im Kompromiss mit der KK
  • Unzulässigkeit von Sondervereinbarungen
  • Wer trägt die Budgetverantwortung?
  • Wer hat die Kompetenz für solche Gespräche?
  • Benötigte Qualifikationen und Weiterbildung

Sowie zahlreiche andere Fragen, die sich im Umgang mit dem neuen Gesetz noch zeigen werden!

Tag 2

• Strittige Kodierfragen und Abrechnungsprobleme

Durch die teilweise uneinheitliche Rechtsprechung der verschiedenen Sozialgerichte kommt es in zahlreichen Fragestellungen von DKR und FPV zu sehr unterschiedlichen Interpretationen. Krankenkassen und Medizinische Dienste präferieren natürlich die Interpretation, die für sie das beste Ergebnis liefert.

Der mit dem MDK-Reformgesetz neu aufgestellte Schlichtungsausschuss Bund soll zukünftig alle strittigen Kodierfragen zeitnah klären – u.a. sollen bis zum 31.12.2020 alle zwischen SEG-4 und FoKA dissenten Kodierempfehlungen entschieden werden. Aber was geschieht vorher? Wie ist mit den Konsensempfehlungen umzugehen? Die Interpretationen werden von den verschiedenen Parteien im Rahmen der rechtlichen Möglichkeiten (MBEG/Aufrechnung nach MDK-Gutachten) angewendet, um Krankenhäusern die Rechnung zu kürzen oder vollständig zu streichen. Ein Krankenhaus steht dann vor der Frage, ob sich ein Widerspruch bei der Krankenkasse bzw. eine Sozialgerichtsklage überhaupt lohnt oder nicht.

Am 2. Tag dieses Seminars demonstrieren wir die rechtlichen Grundlagen der Krankenhausabrechnung und die aktuellen Urteile zu Kodier- und Abrechnungsfragen (DKR, FPV). Darüber hinaus diskutieren wir die bis zu diesem Zeitpunkt veröffentlichten Entscheidungen des neu strukturierten Bundesschlichtungsausschusses.

Inhalte (Beispiele):

• Alle aktuell gültigen Konstellationen der Fallzusammenführung (FPV)
• Die Ausnahmen der Wiederaufnahmeregelung
• Fallsplitting vs. Beurlaubung: Rechtsprechung BSG/LSG
• Welche Argumente helfen? Welche Hinweise sind eher nachteilig?

Diese Aspekte in ihrem jeweiligen medizinischen Kontext diskutieren wir mit den Teilnehmer/-innen und zeigen die Relevanz für die Vorbereitung eines Falldialoges, eines Widerspruches bzw. einer Sozialgerichtsklage auf. Die Teilnehmer/- innen sollen im Rahmen von Gruppenarbeiten in die Lage versetzt werden, aus diesen externen Quellen die wichtigsten Informationen zusammenzustellen und für die eigene Argumentation aufzubereiten.

Tag 3

• Falldialog und Fallbegleitende Kodierung

Die Durchführung des Falldialoges mit der Krankenkasse

Der Gesetzgeber sieht zahlreiche Möglichkeiten vor, dass sich die Krankenkasse mit dem Krankenhaus auf die Korrektur einer Abrechnung außergerichtlich einigt. Das ist so gewollt und die „verpflichtende Fallerörterung“ vor Sozialgerichtsklagen schafft ggf. neue Möglichkeiten. Allerdings wurde im MDK-Reformgesetz nicht darauf geachtet, den Umgang mit dem Datenschutz zu konkretisieren.

Wir benennen an diesem Tag die rechtlichen Aspekte sowie die Möglichkeiten, im Rahmen des Falldialoges, der KAIN/INKA-Anfragen sowie des Nachverfahrens zulässige Argumente mit den Krankenkassen auszutauschen.

Den jeweils aktuellen Stand der „verpflichtenden Fallerörterung“, die im Jahr 2020 von der Selbstverwaltung mit einer gesonderten Verfahrensregelung konkretisiert wird, werden wir selbstverständlich ebenfalls darstellen.

Die Einführung der fallbegleitenden Kodierung

Aus unsere Sicht ist der Einsatz von Kodierfachkräften vor Ort auf der Station und im Dialog mit allen Beteiligten des klinischen Prozesses dringend notwendig, um den Fall- abschluss vollständig, zeitnah und korrekt bei der Rechnungsstellung zu gewährleisten.

Ist dafür wirklich alles dokumentiert? Die vollstationäre Aufnahmeindikation, die Begründung für weitere Verweildauertage, Schmerzen und klinische Arbeitshypothesen: Sind diese der Akte zu entnehmen oder wird es später (mitunter nach 13 Monaten!) nicht mehr möglich sein, diese Inhalte nachzuvollziehen? Der Einsatz von Medikamenten, die Abrechnung von Zusatzentgelten, die Vollständigkeit von OP-Berichten und Arztbriefen: Sind alle Informationen vorhanden?

Wir zeigen den Teilnehmer/-innen anhand konkreter Beispiele aus der eigenen Beratungspraxis, wie fallbegleitende Kodierung in Krankenhäusern funktionieren kann, auf welche Probleme man stößt und wie mit Überzeugungsarbeit, Nachhaltigkeit und wichtigen Informationen für alle Beteiligten dieser Umbruch im Krankenhaus zu bewältigen ist.