Die Medizinische Begründung meistern!

Seit Einführung der Prüfquoten durch das MDK-Reformgesetz zum Jahr 2020 haben die Krankenkassen ihre Prüfpraxis stark verändert. Eine Reaktion auf die Beschränkungen im Rahmen der PrüfVV ist das mittlerweile auffällig gehäufte Anfordern medizinischer Begründungen (MBEG) zur Umgehung der gesetzlichen Regelungen.

Die Kostenträger versuchen auf diese Weise die neuen Prüfmechanismen schon im Vorfeld zu umgehen. Dabei fordern sie von Krankenhäusern aus unterschiedlichsten Gründen aber ohne rechtliche Grundlage eine fall- und patientenbezogene Begründung der vorgenommenen medizinischen Behandlung an.

Oft wird bei dem Verdacht einer primären Fehlbelegung ohne das Vorliegen einer MBEG die Zahlung der Rechnung sogar vollständig verweigert.

Nicht überraschend kommt es dabei häufig zu rechtlichen Übertritten. Die Krankenkassen legen die gesetzlichen Regelungen für sich selbst sehr großzügig und zu ihren Gunsten aus. Die gestiegene Zahl an anhängigen und bereits in erster und zweiter Instanz entschiedenen Klageverfahren unterstreicht diesen Umstand.

Ziel des Seminars ist, den Teilnehmerinnen eine Übersicht über die Thematik der MBEG zu geben. Zukünftig lassen sich damit Anfragen der Krankenkassen sicher einordnen, bewerten und beantworten.

Im Rahmen des Seminars wird dafür zunächst auf die Vorgaben der Datenübermittlung gem. § 301 SGB V sowie die rechtlichen Ansprüche der Krankenkasse auf eine MBEG eingegangen. Im Weiteren werden dann unterschiedliche Fragen in Bezug auf die MBEG mit dem Rückgriff auf die aktuelle Rechtsprechung der letzten Jahre beantwortet.

Dazu gehören u.a.:

• Was muss im § 301 SGB V Datensatz für eine vollständige Rechnungsübermittlung vorhanden sein?
• Wann muss eine MBEG überhaupt an die Krankenkasse übermittelt werden?
• Gibt es bereits anhand der verschlüsselten ICD und OPS-Kodes Hinweise darauf,
  dass eine weitere Begründung überflüssig ist?
• Wie umfangreich muss eine Begründung sein? Gibt es dafür formale Kriterien?
  Welche Ansprüche stellen die Sozialgerichte?
• Wie geht man mit zurückgewiesenen Rechnungen um? Was meint die Endgültigkeit der Rechnungsstellung in diesem Kontext?

ZIELGRUPPE

Kodierfachkräfte, Mitarbeiter/-innen des Medizincontrollings, Krankenhausleitung und Abrechnungsmitarbeiter/-innen

• Datenübermittlung nach § 301 SGB V:
  • Was verlangt der Datensatz gemäß § 301 SGB V?
  • Welche Pflichten sind mit der Übermittlung von Abrechnungsinformationen verbunden?
• Wann darf die Krankenkasse eine MBEG vom Krankenhaus anfordern?
  • Rechtliche Grundlagen aus § 301 SGB V und § 115b SGB V
  • Darf im Kontext der Hybrid-DRGs auch eine MBEG verlangt werden?
• Formale Ansprüche an die Medizinische Begründung:
  • Was muss in einer MBEG stehen?
  • Welche notwendigen Informationen gehören hinein?
• Verweigerung der Zahlung aufgrund fehlender MBEG:
  • Was macht man, wenn die Krankenkasse die Rechnung nicht akzeptiert und die Zahlung verweigert?
  • Endgültigkeit der Rechnungsstellung im Kontext der MBEG
  • Kann man eine MBEG korrigieren bzw. darf man eine Ergänzung „nachliefern?“